在我的工作中，很多来访者都是儿童青少年，他们大多是被动求助，大多数是由家长带过来的，也就是说，来访者本身不会配合我们的问诊。这时候，孩子不会按照常规来，我们经常会手忙脚乱，头晕目眩。尤其对于没有经验的我们来说，更是无能为力，自信心受到很大打击。评估诊断过程中家长的访谈尤为重要。这里，我就谈一谈我对儿童青少年评估诊断的看法和感受，和大家一起学习讨论。

在与儿童青少年进行辅导时，首先是与儿童青少年本人、家长、看护人、必要时的老师进行交谈，了解他们的主诉、病史、在家和在校的行为以及相关背景信息。第二部分是心理检查，是指辅导员通过访谈、直接观察、间接观察等方式对儿童青少年的心理状态进行全面评估的过程。第三方面是心理评估，包括访谈、观察和测试。我经常使用沙盘游戏和绘画结合与家长一起做的评估量表。

1. 初次面试时的行为观察

初次访谈与行为观察旨在了解家长及患儿病史，并对患儿进行心理检查，通过访谈、行为观察等互动过程，建立关系、明确问题、提出初步诊断假设，安排下一步就诊计划。

一般来说，初次见面和行为观察的目标是：

（1）确认就诊或转诊原因，提出就诊重点，描述问题、症状及其他相关情况；

（2）了解患儿的发育及功能状况；

（3）了解儿童的行为困难、功能障碍和主观痛苦；

⑷ 了解影响儿童发展的潜在个人、家庭和环境因素。

1、第一次与家长（照顾者）的访谈病史是诊断儿童心理和行为障碍的重要依据之一，通过病史可以了解家长或照顾者希望孩子改善哪些问题？了解和判断孩子在发展过程中处于什么样的依恋关系？在与家长和照顾者访谈中，最常见的现象是家长、老师等不同的信息提供者提供的信息不一致，因此必要时需要考虑多种渠道的信息。这就需要运用多种访谈技巧来获取不同的信息，比如：使用亲子关系量表，对于10岁以上的孩子，我会让孩子也做一份，而对于10岁以下的孩子，我会让家长在孩子做完后，逐一询问，并让孩子打分。这时，会得到两份相同的量表，但发现家长和孩子在同一个问题上的得分相差甚远。

2. 家长及照顾者关心的就诊原因及病史：

（1）咨询事由：家长们担心的问题是什么？家长对咨询的期望。

（2）问题详情：行为症状出现的频率和强度；问题发生的环境；后果（包括痛苦程度；对社会、家庭、同伴、认知、情绪、学业的影响；对成长产生的不良影响；父母及照顾者、儿童、同伴等对问题行为的态度）；儿童过去是否接受过心理咨询和评估；诊治史。

（3）讨论咨询流程：评估方式、时间、费用、保密原则、双方的权利和义务等。

4.特定家庭背景下的发展历史：

（1）了解父母及照顾者回忆孩子现阶段的发展历程，以及父母对孩子的感受。

（2）要求父母和看护人员回忆他们成长过程中可能对孩子产生影响的重大事件。

（3）评估父母从相识到结婚期间的关系的信息。

（4）母亲妊娠、婴儿期及育儿史：怀孕是否有计划？当时家庭情况如何？怀孕期间父母关系如何？怀孕期间的压力？既往妊娠及流产史；妊娠早期的生理反应？并发症，包括母亲妊娠期间饮酒、吸毒或药物依赖；生育史；喂养史及睡眠状况；婴儿期的气质、节律性和依恋发展情况。

（5）孩子的身体发育情况和病史，以及是否有周期性发热等症状（在我以往的咨询经历中，很多不是由父母亲自抚养，而是由其他照顾者抚养的孩子，出现持续性发热的情况）。

（6）情绪发展、气质类型、兴趣爱好、特长优势、社会发展包括平行游戏、目前的游戏水平（通常我会用沙盘游戏，看看孩子目前处于一个什么水平，自我意识的建立是否和实际年龄相符，这个可以通过沙盘来呈现，不同年龄段的沙盘都有这个年龄段的特点）、青春期反应、叛逆期、自残、自杀等。

（7）家庭关系。

（8）学校运作、同伴关系、社会适应能力、人际交往能力和学习能力。

5.评估家庭和环境：

（1）父母的优势、劣势和冲突；父母对子女的态度，包括希望和担忧；父母的依恋模式；父母与子女的气质类型是否兼容；父母自身的成长经历及其对养育观念和行为的影响；教育、职业、经济；种族和文化背景。

（2）家庭与家庭状况：家庭结构及成员；家庭沟通风格、解决问题的方法、家庭成员之间的界限；家庭情绪基调（支持性、批判性、敌对性、控制性）；家庭日常活动、休闲活动、原则、压力等。

（3）家族病史。

（4）社区环境：环境支持，包括不利的环境影响。

一次完整的初次面试通常至少需要 1.0 到 1.5 个小时，所以我通常会花 1 个小时进行初次会面。信息收集不可能一次性完成，所以初次会面通常会持续 3-4 次，我会在这些时间里留出时间来完成收集信息的过程。

对于与儿童青少年的初次见面，行为观察是必不可少的。由于大多数前来咨询的儿童青少年都不太愿意，咨询师需要建立良好的信任关系，充分利用同理心、观察、倾听、提问等沟通技巧，完成与儿童的访谈和行为观察。在行为观察中，要考虑儿童的实际年龄，与他们沟通的方式要符合儿童青少年的语言发展阶段，比如利用游戏：沙盘游戏、绘画、粘土都是好的方式，关系很快就建立起来了。当孩子感受到有人能如此关注他们的游戏过程时，是一件非常愉快的事情。当用沙盘游戏结合绘画、粘土等表现性艺术形式与孩子互动时，无论是沙盘游戏、绘画还是粘土，都会呈现很多信息。这些显性行为和隐性行为都是评估中的重要环节。例如，绘画画出的自我形象和揉捏粘土的小女孩都是自我呈现。这种方式是多维度的评估，也能激发孩子的兴趣。对于幼儿来说，游戏是比较容易观察他们的方式。对于青少年来说，有些进入青春期的孩子认为游戏是幼稚的。我们需要和他们谈论他们感兴趣的话题，比如：他们玩的游戏，他们对异性同学的看法，他们的爱好是什么等。

以下是儿童青少年访谈提纲摘要：

（1）正式面谈前的准备；阐明评估的目的，包括：面谈的原因、孩子对此事的看法、医生的角色、保密性等。

（2）讨论存在的问题。

（3）主要功能（参考发展历史）。

（4）询问具体的精神病理学症状，包括是否存在以下情况：

①抑郁、自卑、自杀想法或行为；②过度焦虑、恐惧；③生理症状，如头痛、腹痛等；④幻觉、妄想；⑤强迫及重复行为；⑥反社会行为；⑦药物滥用。（5）询问潜在的创伤史、身体或性虐待、家庭暴力等。（6）结构化或正式的精神科检查。

2. 精神状态评估

儿童青少年的咨询和行为观察，也是对儿童进行心理检查的过程。按照DSM-5多轴评估分类体系，一共有五个轴，具体评估应该包括以下内容：

轴 I：临床疾病和其他可能需要临床关注的疾病

第二轴：人格障碍和智力障碍

轴 III：一般医疗状况

第四轴：心理社会和环境问题

轴 V：功能的整体评估

顾问还可以评估：

1、孩子的外表、行为、衣着是否整洁？是否适合孩子的身份？他的姿势是什么样的？是否有奇怪的行为或动作？（例如，发出奇怪的声音、舔嘴、抽搐等）孩子是否有刻板的动作、强迫性的仪式行为和自残行为？孩子是否回避目光接触？孩子对陌生的环境、陌生人、父母离开时的反应如何？孩子自我行为的调节和控制能力以及遵守社会道德行为的表现。

2、言语与交流 在言语与交流中，孩子的言语理解和表达能力的发展水平是否与年龄相符？孩子是否有刻板重复的言语、即时或延迟模仿的言语、自我刺激的言语？孩子能否围绕一个话题进行对话并遵循指令？言语是否流畅？孩子说话过多还是过少？是否有语法或词语不当的方法？孩子能否使用非言语交流方式，如微笑、皱眉、手势、点头或其他动作、姿势和面部表情进行交流？孩子对与他人交流的兴趣如何？

3. 思考 回答问题时是否有不相关的内容或零散的内容？是否有反复出现的抱怨或持续存在的问题？是否有妄想？ 孩子的同理心是如何发展的？例如，当父母或考官假装受伤或痛苦时，孩子会有什么反应？反应是什么？

4. 感觉和认知 感觉（听觉、视觉、触觉等）是否有任何障碍？孩子对玩具和周围物体感兴趣吗？孩子如何使用玩具，玩得怎么样？他能集中精力完成当前任务吗？他对时间和空间的定位如何？他的记忆力如何？他能进行适合其年龄和发展水平的简单心算、阅读和写作吗？

5. 情绪：你的心情如何？你的情绪是否稳定、协调、反应灵敏？你的情绪是否不稳定、激动、焦虑、悲伤、快乐、愤怒或冷漠？你的自我报告和观察到的表情是否一致？

6. 洞察力和判断力 你对自己的行为和情感有任何了解吗？你了解问题的根源吗？你对自己的状况有自我认知吗？改善你的状况有多紧迫？

7、智力发展水平是否与年龄相符？是否有落后之处？孩子是否有相对较好或超常的能力？

3.心理评估与诊断：

心理评估的方法包括访谈、观察和测试，常用的儿童心理和行为障碍量表。心理评估工具可用于诊断相关的筛查和诊断评估，也可以使用其他心理评估工具。我经常使用沙盘游戏和绘画分析技术来了解儿童的发展水平、社会适应能力、特殊问题等；同时，我们也对家庭功能、学校、同伴关系等环境进行相关评估，这些对一些儿童青少年来说也很重要。

如果确实需要量化评估来访者的症状，可以采用前一种方法结合相关的专业量表进行评估。

例如，当需要评估自闭症症状时，可以选择相应的工具，如改良的婴儿自闭症检查表M-CHAT、儿童自闭症评定量表CARS、自闭症诊断访谈修订版（ADI-R）等；

当需要评估注意力缺陷多动障碍症状、焦虑症状、强迫症状、抽动症状、易激惹行为等时，可以选择相应的工具，如：儿童行为评定量表（CBCL）、优势与困难问卷（SDQ）、儿童焦虑症筛查表（）、儿童社交焦虑量表（SASC）、自闭症治疗评估表（ATEC）等。

2、个体能力评估：可根据孩子的年龄选择适当的智力测试方法来评估智力水平，如：贝利婴幼儿发展量表（BSID）、斯坦福-比奈智力量表、韦氏儿童智力测试（WISC-IV）、瑞文推理测验、DPT、

3. 常用的家庭等环境因素评估有：儿童版事件影响量表（CRIES-13）、简式育儿压力问卷等。

以上一些量表，我们应该谨慎使用，有些量表是用来筛查的，不能作为诊断工具。而且作为心理咨询，我们也没有权利去诊断，也不在我们的工作范围之内，我们只能把问题转介到医院，或者建议家长去权威机构就诊。

4诊断：

有些儿童行为障碍的诊断一般是由临床医生做出的，比如自闭症、多动症等儿童。心理咨询不能给孩子这样的诊断。即使家长从医院求助得到这样的诊断，也要客观地和家长沟通这类问题。心理咨询只能解决情绪问题，不一定能对行为改变、症状缓解产生明显效果。在我的咨询经历中，一个7岁的多动症孩子让我感到很无力。在咨询了指导老师后，指导老师也告诉我，对这类孩子，我们能做的只有处理情绪。

总之，评估是整个咨询流程的基础，在整个咨询过程中非常重要。我们做评估的时候，经常看到的是初次面谈的过程，但我发现在咨询过程中并不是这样。评估是一个贯穿整个过程的过程，直到咨询结束。以上是我个人的观点和感受，有不妥之处，还请指正！

附录：我自己编制的评估诊断量表（请联系作者）

参考书目：

1.《心理咨询咨询师访谈策略》第六版

2.《心理咨询访谈技巧》第4版

3. 柯小燕《儿童青少年心理障碍评估与诊断要点》

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