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暴露和反应预防疗法在强迫症治疗中的应用：当前观点

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doi: 10.2147/PRBM。

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摘要：大量临床试验支持暴露和反应预防 (ERP) 在治疗强迫症 (OCD) 方面的有效性。因此，ERP 已正式被认可为 OCD 的一线循证治疗方法。本综述从行为和神经生物学的角度讨论了治疗的理论基础，并总结了支持 ERP 在儿童和成人人群中疗效的证据。接下来，我们讨论 ERP 治疗结果的预测因素，并讨论旨在提高可行性和采用率的实施策略。最后，讨论了改善治疗传播的策略。

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强迫症 (OCD) 影响着数百万人。在美国，大约 2.3% 的成年人（每 40 名成年人中就有 1 名）在人生的某个阶段符合强迫症的标准。强迫症是一种慢性精神疾病，其特征是出现不想要的、反复出现的想法（强迫观念）和/或重复的行为或仪式（强迫行为）。强迫症通常用于缓解强迫观念或普遍的不完整感引起的不适和/或焦虑。强迫观念和强迫行为会让人感到痛苦，并扰乱日常生活。强迫症被列为全球十大致残原因之一，与生活质量下降、功能严重受损和医疗费用高昂有关。心理学$G QHt"W)?q@

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暴露和反应预防 (ERP) 是强迫症的一线治疗方法。ERP 是一种认知行为疗法 (CBT)，包括为患者提供心理教育，帮助他们面对与强迫思维相关的恐惧或不适（暴露），并允许他们抵制强迫行为（反应预防）。患者可以接触实际情况（体内暴露）、想象的情况（想象暴露）或与焦虑或不适相关的身体感觉（内感受暴露）。ERP 的目标是挑战患者应对痛苦，并最终了解恐惧的刺激是安全的。本文将探讨 ERP 的理论背景、与 ERP 功效和效果相关的因素、治疗利用和传播。

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暴露和反应预防

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P0i6B:[恐惧的形成基于行为理论。因此，强迫观念是通过经典条件作用形成的，而强迫行为是通过操作性条件作用维持的。莫雷尔 (OH) 的双因素理论 (two-) 结合了经典和操作性条件作用的学习原理来解释恐惧的形成和维持。经典条件作用可以解释中性刺激（如思想）在与自然引起疼痛或痛苦的事件相关时如何引发恐惧。然而，经典条件作用本身无法解释回避和逃避行为——这些行为通常会对人的生活产生负面影响，并且通常表现在恐惧的个体身上。莫雷尔使用操作性条件作用的概念来推测回避和逃避行为之所以能维持，是因为它们可以消除焦虑和/或痛苦。执行强迫行为所获得的暂时缓解是一种奖励，它促使行为得到强化。理论上，削弱条件作用可以消除强迫观念 ( ) 和强迫行为 ( )。

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暴露疗法 ( ) 涉及导致恐惧消退 ( ) 的程序。习惯化，即通过反复接触刺激（以及没有逃避或回避行为）而引起的恐惧自发消退，被描述为实现恐惧消退的一种方法。在习惯化模型中，暴露的主要目标是减少焦虑。如所建议的，现有研究表明，焦虑在暴露试验期间会减少。习惯化模型得到了初步研究的进一步支持，这些研究发现习惯化可以预测治疗结果。然而，在对科学文献的回顾中，等人指出，虽然习惯化确实发生在暴露过程中，但焦虑的减少并不能预测治疗结果。最近的研究支持这一观点，发现治疗期间（ - ）内的习惯化（ ）与治疗结果之间没有关系。而且，即使没有习惯化，也可以成功地对暴露做出反应。心理学 -HeNNu$e

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最近，人们使用抑制学习模型来理解消退。根据该模型，当患者学习到可以停止或抑制其强迫思维和/或冲动的新信息时，消退会达到最大化。已建立的引起焦虑联想（“如果我触摸脏柜台，我会生病”）保持不变，而新的非威胁性联想则形成（“触摸脏柜台生病的可能性很低”）。一些动物研究表明，消退反应可以在一段时间后恢复，即当环境发生变化并且条件刺激恢复时。这支持了以下观点：消退不会抹去条件记忆，而是促使形成一种新的非威胁性联想来覆盖条件联想。预防性应对措施旨在加强这些非威胁性联想以确保消退。然后，ERP 应该专注于痛苦耐受性而不是习惯化——教导患者他们的强迫思维、焦虑和不确定性是可以忍受的，强迫行为不是处理痛苦的必要条件。 在抑制学习模型中，ERP 的目标是教导人们痛苦的经历是可以忍受的，而不是旨在整体上减少焦虑。

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消退也从神经生物学的角度进行了研究。在动物和人类研究中，腹内侧前额皮质 (vmPFC) 与习得性消退的记忆或保留 (即消退回忆) 有关。Milad MR 及其同事发现，与健康个体相比，强迫症患者的 vmPFC 激活减弱，消退记忆受损，这与强迫症的临床观察结果一致，凸显了强迫症患者无法消除不适当的恐惧反应。与此相关的是，研究强调 vmPFC 缺乏安全信号，强迫症患者无法区分威胁性刺激和安全刺激。这一发现导致一些人假设，感知刺激为安全的能力受损可能会阻碍非威胁性记忆的形成，而这一过程对于成功的 ERP 至关重要。等人还注意到，与对照组患者相比，对暴露疗法有反应的强迫症患者的 vmPFC 亚区皮质厚度显著减少。 综合起来，这些研究表明，vmPFC 的大小和功能变化可能预示着暴露疗法的治疗结果。事实上，最近的一项研究表明，vmPFC 和基底外侧杏仁核之间的静息状态功能连接减少，预示着接受基于 ERP 的 CBT 治疗强迫症的患者会取得更好的治疗结果。

&||8Z8E4^^ {0杏仁核中的N-甲基d-天冬氨酸（NMDA）受体在消退过程中发挥作用。由于激活NMDA受体会抑制消退，因此有人假设NMDA受体激动剂与ERP结合使用时可能会增强消退学习。动物研究表明，局部兴奋剂（）d-环丝氨酸（DCS）可促进条件性恐惧的消退。此外，两项临床研究表明，接受DCS治疗的恐惧症患者在暴露疗法后焦虑减轻幅度大于对照组。基于这些初步发现，DCS似乎是一种很有前途的药物，可以与ERP结合治疗强迫症。然而，比较ERP + DCS与ERP +安慰剂的随机对照试验（RCT）对DCS是否可以增强消退学习得出了不一致的结果。等人。 () 发现接受 DCS 的强迫症患者在 ERP 后强迫症症状改善程度比接受安慰剂的患者更大。相比之下，等人和等人发现两组之间没有显著差异，这表明 DCS 不会改善强迫症 ERP 中的消退过程。研究之间的方法差异可能解释了这些混合结果。DCS 给药的剂量、时间和频率以及 ERP 会话次数等变量可能会影响反应。此外， 等人发现抑郁和 DCS 之间存在显著的相互作用，这可能会损害治疗反应。这与动物文献一致，表明长期使用抑郁可以下调 NMDA 受体，从而干扰 DCS 在增强恐惧消退方面的标准效果。因此，DCS 可能只对一小部分患者有益。基于这一不断增长的研究，更大规模的优化 DCS 给药的前瞻性研究将有助于确定纳入 DCS 是否可以改善接受 ERP 的患者的消退学习。

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暴露与反应预防心理空间的功效；i1[

尽管导致消除过程的机制仍在讨论中，但 ERP 对强迫症的疗效已通过几项有力的随机对照试验得到充分证实。在成人中，ERP 与现有的强迫症一线药物治疗（如血清素再摄取抑制剂 (SRI)）一样有效，甚至更有效。例如，在一项随机安慰剂对照试验中，Foa 等人 37 发现，单独使用 ERP 和 ERP + SRI 均优于单独使用 SRI 治疗成人强迫症。值得注意的是，联合治疗和 ERP 单一疗法之间没有显著差异。此外，45%-89% 接受 SRI 治疗的患者在停药后复发强迫症症状，并且 ERP 后的改善往往是持久的。此外，对药物无反应的成年患者在接受 ERP 后强迫症症状明显改善。与成人研究不同，儿童和青少年研究支持联合治疗方法。 多项随机对照试验证明，对于患有强迫症的青少年，ERP + SRI 优于 ERP。虽然关于老年人的文献有限，但多项案例研究证明，使用 ERP 可以成功减轻老年患者的强迫症症状。研究人员考虑使用 ERP 增强治疗以改善治疗效果。然而，小型 RCT 将基于正念的 ERP 和增强接受和承诺疗法的 ERP 与标准 ERP 进行了比较，结果发现结果没有显著差异。通过这些方法对 ERP 进行行为增强似乎并不能改善治疗效果。总体而言，大约 50-60% 完成 ERP 治疗的患者在强迫症症状方面表现出临床显著改善，并且治疗效果可以长期维持。

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ERP 治疗结果的预测因素和调节因素

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尽管有强有力的证据支持使用 ERP 治疗强迫症，但大约 50% 的患者没有表现出明显的改善，25% 至 30% 的患者过早退出治疗。研究表明，患者强迫症症状的差异是治疗结果的预测因素。在成人和儿童样本中，较低的基线症状严重程度预示着 ERP 后症状改善效果更好。此外，更深入的洞察力预示着 ERP 治疗反应更好。关于具体症状，一些研究表明，患有以不可接受或禁忌思想为特征的强迫症的人对 ERP 的反应较差。此外，患有强迫症的人主要对“不只是正确”/不完整的感觉做出反应，而不是避免可怕的结果，他们可能从 ERP 中获益较少。Foa 及其同事发现，与明确说明害怕后果的人相比，治疗后症状没有减轻的强迫症患者。心理学空间 IcVm Z3eTu

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多项研究调查了精神共病与 ERP 治疗结果之间的关系。关于抑郁症状是否与强迫症患者的治疗结果有关，研究结果并不一致。研究人员认为，严重抑郁（而不是单纯的抑郁症状）可能是不良治疗结果的更好预测指标。无论如何，即使是严重抑郁的人也能从 ERP 中获得至少中等到显著的益处。在一项研究中，共病强迫型人格障碍 (OCPD) 预示着较差的 ERP 治疗结果，突出了 OCPD 的完美主义标准与不良治疗反应之间的关系。完美主义与面对失败时负面情绪的显著增加有关，而难以建立强大的治疗联盟可能会极大地影响治疗成功的因素。自闭症谱系障碍 (ASD) 的诊断似乎也会影响 ERP 结果。等人发现患有 ASD 的强迫症患者从 CBT 和 ERP 中获得的益处较少，可能是因为他们更难参与和坚持基于暴露的治疗。 尽管在临床上，当患者患有其他严重的精神疾病（如精神分裂症）时，强迫症的治疗困难常常会被注意到，但少数病例研究表明，ERP 在这些人群中并不是医源性的。

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^Prd;VN0 家庭成员和其他重要人物可能会协助患者进行仪式并经常给予安慰，无意中导致了患者强迫症症状的维持。前瞻性纵向调查显示，父母的适应性可预测强迫症儿童在长期随访中的强迫症症状严重程度。毫不奇怪，高水平的家庭适应（）被发现可预测儿童强迫症的 ERP 治疗结果更差。在成年人中，强迫症患者可能会有意让他们的重要人物参与管理他们的痛苦，或者重要人物可能愿意适应患者的症状。解决 ERP 中的家庭适应问题有可能改善 ERP 的短期和长期效果。事实上，与强迫症儿童的常规治疗相比，针对家庭适应的发展干预措施可以显著减少强迫症症状。

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3k:{4WJ3j'm0ERP 过程（包括患者依从性、ERP 管理和治疗师因素）也与结果相关。早期家庭作业依从性已被反复证明可以预测更好的急性和长期治疗结果。ERP 管理的荟萃分析发现，暴露疗法、完全仪式禁欲以及在治疗师监督下结合体内和想象暴露与症状改善有关。治疗师因素包括鼓励暴露期间分散注意力、为患者提供安慰以及治疗周围症状而不是核心恐惧，这些因素可能会阻碍恐惧联想的解决，从而更容易复发。此外，由于精神强迫行为（例如，重复单词和短语以减轻焦虑）的不可观察性，很容易被忽视，因此会使治疗复杂化。治疗师可能无法识别它们，将它们误认为是强迫行为，或者错误地教导患者识别精神强迫行为，从而导致安慰仪式。 心理学空间 -jZD;a1Y:Se%W3i

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治疗反应的障碍和提高知识的策略

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尽管 ERP 已被证明有效，但其利用率仍未得到充分利用。治疗师对 ERP 的负面看法是造成这一现象的原因之一。ERP 是一种情感和逻辑上都难以管理的治疗方法。在一项对治疗师的大型调查中，37.3% 的人同意或非常同意暴露疗法对他们来说很费力，14.7% 的人不同意或非常不同意他们认为自己有能力进行强迫症暴露疗法。故意引起焦虑会让推荐焦虑倾向治疗的治疗师和焦虑患者都感到不安。等人讨论了减少强迫行为以防止复发的必要性，包括极度痛苦和不寻常的活动（例如，让患有污染性强迫症的患者将手放入马桶水中）。治疗师还报告说，他们不确定患者是否已准备好接受暴露疗法（13.4%）并担心伤害患者（10%），这些都是阻止他们使用 ERP 的因素。等人分析了围绕 ERP 的担忧，例如症状加剧，并得出结论，暴露疗法是一种安全且可耐受的治疗方法，对患者造成伤害的风险极小。心理学(`-V5T5|jXC_i

此外，强迫症患者在寻求和获得治疗时可能面临许多障碍，这可能导致 ERP 的利用不足。强迫症的发病和开始治疗之间大约有 10-17 年的差距。在 202 名强迫症成年人的样本中，等人发现，尽管有建议，但大约 30% 的患者没有开始 CBT 治疗或过早退出治疗。后勤问题（例如，获得服务）、财务问题（例如，治疗费用、健康保险）和时间不足（例如，无法参加医生预约）通常被报告为治疗障碍。研究人员提出了一种阶梯式护理模式来解决这些障碍。在这种方法下，强迫症患者最初将接受低成本和低强度的 ERP 治疗。这可能涉及广泛使用可访问且负担得起的媒体，例如书目疗法、计算机引导行为疗法 (CBT) 或移动 ERP 应用程序。 对第一种治疗反应不佳的患者将接受由治疗师实施的更高费用的治疗。Tolin 等人将患有强迫症的成年人随机分配接受标准 ERP 或分阶式护理方法。分阶式护理方法由规定性治疗加咨询作为第一步，如果强迫症症状没有临床显著变化，则再接受标准 ERP。两种治疗均有效，且患者满意度评分没有差异。然而，分阶式 ERP 的患者费用明显低于标准 ERP。这项研究表明，分阶式 ERP 护理方法可以在不牺牲治疗效果和患者满意度的情况下降低患者费用。最近，研究人员正在研究使用 4 天强化 ERP 治疗强迫症，这有可能解决时间和成本障碍。虽然初步结果令人鼓舞，但仍需要进一步进行大规模随机对照试验来证明该治疗的有效性。

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鉴于强迫症患者面临的障碍以及与强迫症相关的巨大社会成本，普遍需要改善强迫症治疗的可及性。许多低收入和文化背景各异的强迫症患者从社区心理健康中心 (CMHC) 接受医疗保健。然而，社区临床医生可能没有接受过足够的培训来治疗强迫症患者。 等人 88 发现，只有 23% 的最低收入四分位数社区提供专门的心理健康治疗资源。等人培训了硕士级社区提供者和学士行为教练，为强迫症患者提供 ERP，并发现在 CMHC 中采用团队合作方法是可行的。在这项试点研究中，完成治疗的患者中有一半表现出强迫症症状在临床上显著减少。等人建议修改 ERP 协议，包括对严重精神疾病的培训、滚动入院组和针对治疗干扰行为的课程，可以进一步改善社区患者的治疗结果。 正如本研究指出的，向社区服务提供者提供 ERP 培训可能是增加获得护理机会的一种实用方法。心理学空间“X#*v'~

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跨诊断治疗方法是一种改善治疗可及性的方法，在过去几年中受到越来越多的关注。针对疾病之间的相似性提供了一种更简洁、更全面的治疗方法。在一项针对强迫症和焦虑症患者的随机对照试验中，与候补对照组相比，接受包括暴露在内的跨诊断治疗模式的患者在与原发病和合并症相关的症状方面有显著改善。一项大型随机对照试验的后续研究表明，跨诊断治疗方案与强迫症 ERP 等特定疾病方案具有等效性。跨诊断方法有可能通过解决不同疾病的多个组成部分并增加在临床环境中实施循证治疗的便利性来改善结果。心理学空间 Q na:x@6}

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结论 强迫症是一种使人衰弱的精神疾病，会导致严重的痛苦和功能障碍。ERP 是治疗强迫症最有效和最有效的方法之一。尽管有强有力的证据支持使用 ERP 治疗强迫症，但相当一部分患者并没有得到充分改善或过早退出治疗。研究表明，强迫症症状、精神共病、症状适应和 ERP 过程都会影响治疗结果。此外，研究人员还发现了治疗的几个障碍（例如，后勤问题、财务问题和服务的可用性）。改善治疗机会和结果的努力包括向治疗师和客户提供心理教育、使用分步护理模式和采用跨诊断方法。未来的研究应侧重于通过解决影响治疗成功的个人、治疗和社会因素来扩大 ERP 覆盖范围。心理学空间 wqDYZ!b;GzbC

ImPj5|a0参考文献：见原文心理学空间6T"fu+w'[1J)~

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